ISTS CONSENSUS STATEMENTS ON MANAGING THE RISKS OF rTMS

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEANA (EMTr)

FORMULARIO DE SEGURIDAD PARA ADULTOS

NOMBRE:
FECHA:
EDAD:

Por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Alguna vez UD.:
SI
NO

Tuvo una reacción adversa con EMTr?

   

Tuvo una convulsión?

   

Realizó un electroencefalograma (EEG)?

   

Tuvo un accidente cerebro vascular (ACV)?

   

Ha tenido algún traumatismo severo de cráneo (incluyendo neurocirugía)

   

Tiene algún elemento de metal en su cabeza (exceptuando su boca)
Placas, clips quirúrgicos, fragmentos metálicos

   
Tiene algún dispositivo implantado? Como:

Marcapasos cardíaco, bombas de administración de medicamentos o electrodos intracardíacos?

   
 

Sufre de cefaleas severas o frecuentes?

   

Ha padecido de alguna otra condición relacionada con su cerebro?

   

Alguna vez ha tenido una enfermedad que causó daño cerebral?

   

Está tomando alguna medicación?

   

Si es una mujer en edad de procrear, es sexualmente activa?, y si así fuera. utiliza algún método anticonceptivo seguro?

   

Alguien en su familia padece de epilepsia?

   

Necesita alguna explicación extra sobre el EMTr y sus riesgos asociados?

   

Si ha contestado afirmativamente a alguno de los ítems anteriores, por favor proveer mas detalles. (Utilice el reverso de la hoja si lo creyera necesario):

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FIRMA

For use with single-pulse TMS, paired-pulse TMS, or repetitive TMS.

Ultima actualización: Sat 17th 2015f October 2015 by Dr. Ricardo Rozados
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