INTRODUCCION DE LA TECNICA EN NEUROPSIQUIATRIA

Holflich y col. ( 1993 ) aplicaron EMTr en dos pacientes con depresión encontrando pocos efectos benéficos , otro estudio fue realizado con una frecuencia de 0,3 Hz con la bobina centrada sobre el vertex de modo que estimulaba ambos hemisferios de forma simultanea .

Utilizando la misma técnica de estimulación Kolbinger y col. ( 1995 ) estudiaron 15 pacientes con depresión mayor distribuidos en 3 grupos aleatorios de 5 pacientes, encontrando una mejoría sintomatológica en el grupo de pacientes que recibían 250 pulsos de EMTr con una intensidad por debajo del umbral motor durante 5 días consecutivos.

George y col ( 1996 ) publicaron un estudio en el cual describían excelentes resultados de la aplicación de EMTr sobre la corteza prefrontal izquierda en dos pacientes con depresión resistente al tratamiento farmacológico.

Pascual Leone y col (1996), fueron los primeros que publicaron un estudio aleatorio, controlado con respeto al grupo placebo de la aplicación de EMTr en individuos con depresión en un grupo de 17 pacientes con Depresión Mayor subtipo psicótica resistentes al tratamiento (DSM- III-R ) Se observo una mejoría significativa evidenciable en la escala de evaluación de Hamilton para depresión ( HDRS ) , o en el cuestionario auto administrado de Beck en el grupo con EMTr aplicada sobre CPFDL izquierda (área 46 y 9 de Brodman), en trenes de 10 segundos de duración y 10 Hz al 90 % de umbral motor durante 5 días consecutivos.

Se obtuvieron mejorías significativas en 11 de los pacientes (HDRS y Beck) . Los resultados se mantuvieron a lo largo de 2 semanas. Ningún paciente experimentó efectos adversos ni complicaciones relevantes derivadas del tratamiento(vide infra).

Distintos estudios han demostrado una elevada correlación en la localización de regiones motoras de la corteza cerebral mediante EMT , y métodos de neuroimagen funcional. El área de representación cortical de los músculos de mano , pierna , pies lengua , en sujetos normales , o en casos de reorganización cortical debida por ejemplo a amputaciones, puede ser distinguida fácilmente y con fiabilidad, tanto con neuroimágenes funcionales como con EMT.

La EMT produce cambios en el cerebro que pueden ser medidos adecuadamente , como cambios hemo dinámicos, metabólicos u otros, en función de la técnica de neuroimagen utilizada.. Este nuevo enfoque permite medir indirectamente cambios en la excitabilidad cortical inducidos en regiones involucradas en procesos cognitivos y psico patológicos

La combinación de la EMT con técnicas de neuro imagen permitieron dilucidar estos mecanismos de acción brindándonos al mismo tiempo nuevos conocimientos sobre la conectividad cortico – cortical  y cortico- subcortical .

Diferentes estudios con neuroimagen funcional indican la existencia de  una disfunción frontal especialmente en la región pre frontal izquierda. La EMT es capaz de modular la excitabilidad cortical en funcion de la intensidad y frecuencia utilizadas. En este sentido es posible suponer un efecto beneficioso en pacientes depresivos si la EMT incrementara la excitabilidad cortical de la corteza prefrontal dorso lateral izquierda. Esto se logra  con la EMT repetitiva y no mediante la utilización de pulsos únicos .

George y col (1997 ) estudiaron los efectos de  la aplicación de trenes de 2 segundos de duración y 20Hz al 80 % del umbral motor  sobre la CPFDL izquierda, durante 5 días  en 6 pacientes depresivos unipolares y bipolares resistentes a los psicofármacos . Se obtuvieron mejorías clínicas en la HDRS en 4 casos con normalización del metabolismo prefrontal medido por tomografía por emisión de positrones, con 18 FDG ( PET ) . Uno de los pacientes normalizó el metabolismo cerebral , en forma concomitante a su mejoría clínica..

En el estudio de Pascual Leone (1996) ,  se encontró que  una buena respuesta a la EMTr se asociaba a una normalización del metabolismo de la CPFDLI  medida con SPECT , y un incremento global del flujo sanguíneo cerebral. En este sentido se sugiere que el efecto antidepresivo obtenido se debería a la normalización de las áreas corticales  que presentaban previamente niveles de excitabilidad alterados.

Klein  en 1998,1999, finalmente, utilizando una bobina no focal (circular) ,en estudios controlados a doble ciego, publicaron los dos primeros trabajos , sobre la eficacia terapéutica de la estimulación con bajas frecuencias. Estimuló con baja frecuencia  (1 Hz ) la CPFDL derecha, con mejoría significativa de la sintomatología durante 2 semanas. Se llega así a corroborar el concepto de que altas frecuencias incrementan la excitabilidad cortical , mientras bajas frecuencias (1 Hz ) en CPFDLD, la diminuyen . En este sentido habría un mecanismo inhibitorio cortico-  ipsi - lateral derecho  y excitatorio contralateral  de la corteza prefrontal dorso lateral izquierda .Es necesario destacar que la estimulación con baja frecuencia no está asociada con riesgo de crisis convulsivas, y es lo mas cercano que se conoce a una activación fisiológica normal del SNC

Nahas y col ( 1998 )  y George y col ( 1998 ) sugieren que la EMTr aplicada a una frecuencia de 5 Hz sobre la CPFDLI puede ser tan efectiva como la estimulación rápida  ( 20 Hz ) aplicada en la misma área ,en dos semanas seis de diez paciente con EMTr a 5Hz, tres de diez pacientes con EMT rápida y cero de diez pacientes con placebo respondieron al tratamiento ( > al 50 % de descenso en el HDLS ) comparando las dos modalidades de estimulación Grunhaus y col ( 2000 )  en un estudio abierto con grupo paralelo estudiaron 40 pacientes a los que se les aplico EMTr o terapia electro convulsiva (TEC).En los pacientes no psicóticos en cuatro semanas de tratamiento diario con EMTr, la estimulación magnética mostró poseer una eficacia equivalente a la terapia electro convulsiva  . Los pacientes responsivos a ambas modalidades la intensidad de respuesta clínicas medidas a través de las escalas de evaluación se mostraron similares en ambos grupos .La EMTr fue bien tolerada y se describieron apenas efectos colaterales mínimos tales como cefalea transitoria .La tolerancia en individuos añosos fue similar a los pacientes jóvenes . Los datos de este estudio sugieren también que la continuidad del tratamiento con EMTr por cuatro semanas aumenta su eficacia. A  pesar que la respuesta inicial fuera  pequeña en dos semanas,  continuando mas de ese tiempo aparecía un pequeño aumento en la respuesta final . La EMT fue comparada con la fármaco terapia por Conca y col 1996 en un ensayo clínico controlado en pacientes con depresión mayor en el grupo 1 ( n = 12 ) los pacientes recibieron EMTr en concomitancia con el uso de antidepresivos en tanto que en el grupo 2 ( n = 12 ) fueron tratados solamente con antidepresivos . Luego de la tercera sesión de EMTr  ocurrió una remisión estadísticamente significativa de los pacientes del grupo 1 esta diferencia  significativa se torno mas evidente en el ultimo día de estudio. En la primera investigación   sobre manía aguda Belmarker y Grisaru 1998 randomizaron 17 pacientes EMTr rápida sobre región prefrontal derecha o izquierda, sumado a los cuidados farmacológicos.

Así ,pues la EMTr produce una modulación del nivel de excitabilidad cortical mas allá de la duración de los trenes de estimulación en si mismos Es posible inducir una facilitación o una inhibición de los niveles de excitabilidad cortical, en función de los parámetros de estimulación . La modulación de la excitabilidad cortical  mediante EMTr podría convertirse en un futuro en una técnica neurofisiológica aplicable  , no solo con fines descriptivos y diagnósticos , si no también con fines terapéuticos y rehabilitadores en el campo de la neurología , la neuropsiquiatría y de la neuro rehabilitación.

George y col. ( 1995)

 

Ultima actualización: Sat 17th 2015f October 2015 by Dr. Ricardo Rozados
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