- ¿Qué es la EMTr?
- ¿Cómo se realiza el tratamiento?
- ¿Se necesita preparación previa para realizar el tratamiento?
- ¿Qué enfermedades se contraindican con un protocolo de EMTr?
- ¿Cuántas veces se puede repetir?
- ¿Quiénes se benefician con su aplicación?
- ¿Dónde se aplica?
- ¿Cómo se modifica la actividad cerebral con la EMTr?
- ¿Produce algún daño en las neuronas?
- ¿Cuánto persiste el efecto de la recuperación del paciente tratado?
- ¿Es segura la técnica?
- ¿Cuáles son sus contraindicaciones?
- ¿Que se hace ante la producción inesperada de una crisis convulsiva?
- ¿Puede la actividad magnética inhibir la actividad convulsiva?
- ¿Puede afirmarse que la EMTr es un método prácticamente inocuo?
- ¿Se pueden realizar las aplicaciones medicando otros psicofármacos?
- ¿Qué porcentajes hay de curación?
- ¿En qué se diferencia la EMTr del ELECTROSHOK?
- ¿Qué semejanzas tiene la EMTr con otros procedimientos?
- ¿Dónde puedo obtener más información?
La Estimulación Magnética Transcraneana (EMTr) es una nueva herramienta neurofisiológica que permite la estimulación cerebral mediante la aplicación de un campo magnético oscilante inyectado, en forma no invasiva e indolora. La EMTr se administra con una bobina sobre el cuero cabelludo, mediante (espiras metálicas-cobre-, herméticamente aisladas en una carcaza de plástico), sobre el cuero cabelludo, emitiendo pulsos magnéticos que pasando a través de los huesos de cráneo generan en el cerebro una corriente inducida, permitiendo la estimulación cerebral en forma focalizada. Dependiendo de la frecuencia utilizada, los estímulos pueden aumentar o disminuir la actividad del área cerebral seleccionada permitiendo de esta forma su utilización terapéutica, modulando, llevando la excitabilidad del cerebro a un punto de equilibrio, de acuerdo a la patología presentada.
¿COMO SE REALIZA EL TRATAMIENTO?
El paciente se sienta cómodamente en un sillón reclinable, con los ojos cerrados y en silencio y recibe la estimulación durante 15 a 20 ó 30 minutos. El paciente permanece lúcido y sin necesidad de utilizar ningún tipo de medicación relacionada con esta aplicación, pudiendo continuar a veces con su medicación habitual. Las sesiones se realizan durante 2, 4 o más semanas, según el cuadro clínico y el criterio del profesional a cargo del tratamiento; son diarias y durante días hábiles (laborables). Durante la administración de EMT se escucha un ruido tipo clic, asociado con el pasaje de la corriente por el interior de la bobina. La estimulación del cerebro es indolora. Algunos pacientes sienten algunas molestias a nivel de los músculos de la calota craneana, o por activación de algún filete nervioso subyacente. Una vez administrada la dosis diaria, el paciente puede retomar sus tareas habituales pues no presenta trastornos cognitivos, ni perceptivos que requieran asistencia profesional posterior, .En este tratamiento no requiere internaciones. Es en esencia ambulatorio y económico. (Fundamentalmente por la no utilización de anestesia y relajantes musculares).
¿SE NECESITA PREPARACION PREVIA PARA REALIZAR EL TRATAMIENTO?
NO. Es indispensable únicamente una evaluación Clínica (entrevista personal y familiar), Bioquímica, Neuroendocrina, Neurológica y Psiquiátrica.
¿QUE EFERMEDADES SE CONTRAINDICAN CON UN PROTOCOLO DE EMTr? ¿Diabetes? , ¿Hipertensión? , ¿Otras?
No. Estas enfermedades no contraindican la aplicación. La insuficiencia cardiaca severa, puede ser causa de exclusión de un protocolo de EMTr Tampoco pueden recibir los beneficios de la EMTr paciente que presentan antecedentes familiares o personales de Epilepsia , aunque esta es una contraindicación relativa.. No pueden realizarla todos los pacientes que padecen de tumores cerebrales o algún indicio de aumento de la tensión intracraneana. Es interesante su utilidad en gerontopsiquiatría por la comorbilidad que se acrecienta con los años , en la intolerancia, la polifarmacia, adenoma de próstata ,glaucoma de ángulo estrecho , en las que por la acción anticolinérgicas , se añadiría un efecto colateral extra no deseado inducidos por la terapia farmacológica, muchas veces superior al beneficio esperado Sería de gran utilidad en pacientes inmunodeprimidos . En todos estos casos estamos haciendo referencia a la depresión concomitante al tratamiento de base. En todo momento deberá evaluarse el efecto riesgo- beneficio.
¿CUANTAS VECES SE PUEDE REPETIR?
Este parámetro está actualmente en investigación. Entre ellas se destaca la posibilidad de su utilización como terapia de mantenimiento, previniendo un episodio recurrente. En otros casos, el paciente puede realizar su tratamiento farmacológico de mantenimiento.
¿QUIENES SE BENEFICIAN CON SU APLICACION?
La EMTr se utiliza desde hace 17 años , fundamentalmente en Neurología, para diversas investigaciones neurofisiológicas , y desde hace aproximadamente 7 años en el campo de la psiquiatría , principalmente con respecto a los Trastornos Depresivos , En virtud de la facilidad del tratamiento y de los resultados positivos obtenidos en los cuadros de depresión incluyendo aquellas resistentes a otros tipos de tratamiento sin presentar efectos colaterales molestos o peligrosos, se observó una multiplicación de centros de investigación y tratamiento en EMTr , en las instituciones universitarias mas prestigiosas del mundo.
El área de aplicación es casi siempre el Lóbulo frontal, 5 cm. por delante del punto de la corteza, medido en la superficie, en que se consigue la respuesta más amplia y selectiva de la abducción del pulgar (área motora), mediante la estimulación con pulsos simples. El lugar estimulado se denomina Área Pre Frontal Dorso lateral Izquierda o Derecha según la Patología o la Frecuencia utilizada, y corresponde aproximadamente a las áreas 46 y 9 de Brodman. Los investigadores han aprendido mucho sobre esta técnica mediante la utilización de la Tomografía por Emisión de Positones (TEP), referentes a las anormalidades subyacentes en Trastornos como la Depresión , como las anormalidades en las redes neurales subyacentes, en particular la corteza Prefrontal dosolateral izquierda que en los individuos deprimidos, aparenta tener una menor actividad que el resto del cerebro.
¿COMO SE MODIFICA LA ACTIVIDAD CEREBRAL CON LA EMTr?
La EMTr consiste en la emisión de pulsos, que pueden ser simples (cada 5 o 10 seg.) o repetitivos. Los repetitivos pueden ser de baja frecuencia (igual o menor de 1 Hz o- ciclos por segundo-.) o de alta frecuencia (mayor de 1 Hz.). Estos dos últimos se utilizan con fines terapéuticos. Por arriba de 1 Hz (EMTr rápida) tiene un efecto excitatorio, estimulador (Aumenta el metabolismo cerebral y el Flujo Sanguíneo Regional Cerebral. La baja frecuencia (1 Hz. o menor), llamada también EMTr lenta posee efectos inhibitorios, que son útiles también para determinadas patologías.
¿PRODUCE ALGUN DAÑO EN LAS NEORONAS?
La inocuidad a nivel celular, histológico y ultra estructural de la EMT ha sido ampliamente investigada, tanto en animales de experimentación, como en sujetos que iban a ser sometidos a intervenciones neuroquirurgicas luego de la exposición a EMTr. Los estudios anatomopatológicos no detectaron ninguna alteración significativa
¿CUANTO PERSISTE EL EFECTO DE LA RECUPERACION DEL PACIENTE TRATADO?
Este efecto es tan variable como el de los psicofármacos antidepresivos o la TEC, lográndose su efectividad por varios meses, siendo posible una recaída como con los demás procedimientos.
No se poseen aun datos suficientes sobre cuanto duran en realidad sus efectos. En los primeros estudios se interpretaba que los efectos duraban solamente algunas semanas. Se sabe actualmente que estos efectos son mucho mas prolongados. Es posible que como en otras técnicas bioquímicas o biofísicas sea necesario un tratamiento adicional de mantenimiento con el mismo procedimiento (EMTr).
La EMTr es una técnica segura. Está siendo utilizada desde hace 17 años con fines diagnósticos y terapéuticos. Con frecuencias iguales o menores de 1 Hz., está exenta de riesgos y posee una tolerancia óptima por parte del paciente. La EMTr de baja frecuencia presenta una muy buena tolerancia, y un único efecto colateral, la cefalea, que ocurre aproximadamente en el 3% de los casos por contracción de los músculos de la calota craneana, y es tratada con analgésicos comunes. Puede ocurrir una disminución muy transitoria de la audición (10 % de los pacientes) inmediatamente recuperable o zumbidos leves, y que se previenen mediante el uso de tapones protectores en el conducto auditivo externo (similares a los que se utilizan para natación). La EMTr de alta frecuencia, debido a su efecto estimulante puede predisponer a un episodio convulsivo en individuos susceptibles, si es aplicada fuera de las normas de seguridad preconizadas. En función de este riesgo los investigadores de diferentes centros mundiales, se reunieron en Bethesda (USA) en 1996 y establecieron los límites de los parámetros críticos de estimulación, tales como: intensidad del pulso, número de estímulos y tiempo de sesión. Luego de la adopción de estas reglas internacionales no se ha comunicado ningún caso de crisis inducida por la EMTr.
¿CUALES SON SUS CONTRAINDICACIONES?
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1.-Marcapasoscardíacos 2.-Bombas deinfusión medicamentosa 3.-ElectrodosIntra cardíacos (Disminuye laresistencia al paso de la corriente hacia un tejido eléctricamente sensible "corazón“). |
¿QUE SE HACE ANTE LA PRODUCCION INESPERADA DE UNA CRISIS CONVULSIVA?
Estas crisis epilépticas son aisladas, durante, nunca después de aplicar EMTr y no originan ningún tipo de secuelas, ni siquiera atención específica posterior, mas que la derivada de la crisis misma en el momento de producirse.
¿PUEDE LA ACTIVIDAD MAGNETICA INHIBIR LA ACTIVIDAD CONVULSIVA?
La estimulación magnética de baja frecuencia es capaz de inhibir la actividad convulsiva en animales de una forma semejante al efecto anticonvulsivante ocurrido después de una convulsión inducida por la estimulación eléctrica. En roedores que reciben estimulación de la amígdala cerebral, siete días de sesiones de baja frecuencia (1 Hz. por 15 minutos) , produce un clara inhibición de las convulsiones clónicas y mejora el umbral post descarga . La estimulación con bajas frecuencias son más efectivas que las de altas frecuencias para mejorar las convulsiones (10 a 20 Hz.). En un trabajo reciente sobre un paciente portador de crisis parciales refractarias al tratamiento farmacológico, debido a una displasia cortical focal, se aplicó la EMTr de baja frecuencia (0.5 Hz.) en cada sesión, dos veces por semana, durante 4 semanas .El tratamiento se asoció con una reducción del 70 % en la frecuencia de las convulsiones, y una reducción de un 77% de las espigas Inter Ictales cuando se comparaban con el mes previo al tratamiento (Menkes y col, 2000). Estos datos refuerzan el concepto de que bajas frecuencias inducen una inhibición cortical.
¿PUEDE AFIRMARSE QUE LA EMTr ES UN METODO PRACTICAMENTE INOCUO?
La EMTR es un método prácticamente inocuo que puede ser utilizado con seguridad en situaciones clínicas específicas en las cuales el uso de antidepresivos puede acarrear consecuencias indeseables y de alto riesgo o asimismo ser contraindicado, como, por ejemplo, durante el embarazo o en el post parto. Considerando esta cuestión un estudio reciente de Nahas y col describió el primer trabajo sobre la aplicación de EMTr sobre las pacientes gestantes, demostrando su eficacia, tolerancia y seguridad. Este trabajo necesitará ser replicado para consolidar el uso de la técnica en este tipo de pacientes .Nahas Z; Bohning DE; Molloy MA; Oustz JA; Risch SC; George MS. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxious depression in pregnancy: a case report. J Clin Psychiatry 1999 Jan; 60(1):50-2
¿SE PUEDEN REALIZAR LAS APLICACIONES MEDICANDO OTROS PSICOFARMACOS? (¿Ansiolíticos, antidepresivos estimulantes o sedantes, que modifique los patrones de excitabilidad cortical?)
Sí. . Si bien es cierto que los fármacos actúan a nivel del SNC modificando la actividad cortical, algunos diminuyendo el umbral convulsivo , otros incrementándolo. La determinación previa del Potencial Evocado Motor y del Umbral Motor, permite administrar la intensidad y frecuencia adecuadas . En nuestra serie (Rozados y col, 2001) no hemos encontrado casos que debieran excluirse de los tratamientos clínicos en curso.
¿QUE PORCENTAJES HAY DE CURACION?
No es posible hablar de curación en la depresión pero sí de recuperación. En este sentido la EMTr fue positiva entre el 50 y 70 % de los pacientes tratados y evaluados clínicamente con el DSM-lV, la Escala de Hamilton, la prueba auto administrado de Beck y la prueba Tetradimensional de la Depresión de Alonso Fernández (CET-D).
¿EN QUE SE DIFERENCIA LA EMTr DEL ELECTROSHOK?
Se están realizando estudios sobre los efectos de la EMTr, comparados con la aplicación bi- temporal de la TEC.
Los efectos de ambos métodos serían equivalentes respecto a la eficacia, según surge de estudios ramdomizados y cruzados, realizados en pacientes no respondientes a diferentes terapéuticas previamente administradas.
Las diferencias prácticas y de procedimiento entre ambas técnicas son sustanciales. La más importante está relacionada con la producción de crisis convulsivas. En este sentido el propósito principal de la TEC sería inducir modificaciones, mediante la producción de convulsiones centro encefálicas, mientras que el monitoreo EEG demuestra que la EMTr no induce modificaciones post descarga que sugieran la presencia de una convulsión focal.
La mayor diferencia entre ambos procedimientos radica fundamentalmente en el estado del sujeto. Con la TEC el paciente recibe anestesia general y requiere de parálisis músculo-esquelética. Con la EMTr el paciente está lúcido, cómodamente sentado o acostado .Por ser ambulatorio, puede retomar adecuadamente la rutina diaria sin supervisión profesional.
Hay muchas ventajas a favor de EMTr sobre la TEC, que incluyen la no utilización de anestesia y fundamentalmente la ausencia de convulsiones. No sobrevienen además alteraciones cognitivas de relevancia clínica como sucede con la TEC..
¿QUE SEMEJANZAS TIENE LA EMTr CON OTROS PROCEDIMIENTOS?
La EMTr, los antidepresivos tricíclicos y la TEC, parecen tener efectos similares sobre los patrones de conducta animal, correlacionados con variaciones en la actividad pudiendo compartir el mismo mecanismo de acción.
Las convulsiones serían necesarias para que TEC tenga un efecto beneficioso, mientras que todavía no se tiene claro, si la EMTr presenta en este sentido una vía final común compartida con aquella.
¿DONDE PUEDO OBTENER MÁS INFORMACION?
http://www.ists.unibe.ch/ists/index.html International Society for Transcranial Stimulation
http://www.bidmc.harvard.edu/TMS Laboratory of Magnetic Brain Stimulation de Harvard Medical School
http://www.psicomag.com Laboratorio de Investigación Neuro Electro Magnética (LINEM).
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